Исх. №_________ от ____________________   в АЦСО - _______
ЗАЯВКА 
на проведение аттестации сварочного оборудования потребителя

Наименование организации-потребителя  		
Адрес (место нахождения)		
Страна 		
ИНН (или иной уникальный регистрационный признак)		
Ф.И.О. контактного лица 		
Телефон, факс		
Электронная почта		
Сайт		

Номер и дата регистрации заявки в АЦ	
№	_____« 	____»	________20    г.	
1. Общие сведения о сварочном оборудовании	Дата(ы) выпуска	Заводские
номера	Дата(ы) ввода в эксплуа-тацию	
Марка и шифр сварочного оборудования 	CO №1					
	CO №2					
	…					
Производитель СО	CO №1		
	CO №2		
	…		
Номер Свидетельства о предыдущей аттестации СО  
(при наличии)	CO №1		
	CO №2		
	…		
Сертификат соответствия РФ (при наличии)	CO №1		
	CO №2		
	…		
Ф.И.О., должность ответственного лица	CO №1		
	CO №2		
	…		
Аттестационные требования	
Вид аттестации		
Способы сварки (наплавки)	CO №1		
	CO №2		
	…		
Группы технических устройств	CO №1		
	CO №2		
	…		
Аттестация с учетом  «Положения об аттестации …. на объектах ПАО «Газпром»	CO №1	НЕТ      /       ДА    (ненужное зачеркнуть)	
	CO №2	НЕТ      /       ДА    (ненужное зачеркнуть)	
	…		
Номер записи в реестре ПАО «Газпром» (при наличии СО в реестре ПАО Газпром»)	CO №1		
	CO №2		
	…		
Аттестация с учетом  
РД-03.120.10-КТН-007-16	CO №1	НЕТ      /       ДА    (ненужное зачеркнуть)	
	CO №2	НЕТ      /       ДА    (ненужное зачеркнуть)	
	…		
Номер записи Реестра ОВП 
ПАО «Транснефть»
 (при наличии СО в реестре ОВП)	CO №1		
	CO №2		
	…		
Номер и дата ТУ в Реестре ОВП ПАО «Транснефть»
 (при наличии СО в реестре ОВП)	CO №1		
	CO №2		
	…		
Приложение:

1.	.

________________________________
(Должность руководителя 
организации-потребителя)
                                              МП

______________________
                   (подпись)
	    ______________________
(И.О. Фамилия)